Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия
	Утолщение артериальной стенки при гипертонии. Микрофотография
МКБ-10	I10.10. - I15.15.
МКБ-9	401401 - 405405

Артериа́льная гиперте́нзия (АГ, Гипертония) в стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше^[1]. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90в95 % случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3в4 %, эндокринные 0,1в0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.

Артериальная гипертензия в одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.

Возникновению гипертонической болезни способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека^[2].

Содержание

1 Классификация артериального давления (АД), измеренного в покое по методу Н. С. Короткова, по степеням АГ (JNC-VI)
2 Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
3 Гипертонический криз
4 Лечение
5 Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии
6 Классификация антигипертензивных препаратов
7 Инвазивные методы
- 7.1 Нейромедиаторы, способные воздействовать на артериальное давление
8 Примечания
9 См. также
10 Ссылки
11 Литература

[править] Классификация артериального давления (АД), измеренного в покое по методу Н. С. Короткова, по степеням АГ (JNC-VI)

Ранее считалось^[кем?], что в норме может быть небольшое различие в цифрах систолического артериального давления у одного человека при измерении его на разных руках. Но последние данные говорят о том, что разница в 10-15 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии если не церебро-васкулярных заболеваний, то хотя бы способствующей развитии артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний патологии периферических сосудов. Причем, хотя данный признак имеет достаточно низкую чувствительность (15%), его отличает очень высокая специфичность 96% ^[3]. Поэтому артериальное давление действительно, как это всегда было отражено в инструкциях, следует измерять на обеих руках, фиксировать различия для назначения дополнительных обследований, классифицировать давление по максимальному показателю из двух рук. Чтобы не ошибиться, полагается в каждом случае измерять давление на каждой руке трижды с короткими интервалами и считать истинными самые низкие цифры. Правда, встречаются больные, у которых величины давления с каждым измерением не понижаются, а повышаются.

Оптимальное АД - САД (систолическое артериальное давление) < 120/ ДАД (диастолическое артериальное давление) < 80 мм рт.ст.
Нормальное АД 120в129/80в84 мм рт.ст. (предгипертензия согласно JNC-VII)
Высоконормальное АД 130-139/85-89 мм рт ст. (предгипертензия согласно JNC-VII)
1 степень АГ в сАД 140в159/дАД 90-99.
2 степень АГ в сАД 160в179/дАД 100в109.
3 степень АГ в сАД 180 и выше/дАД 110 и выше.
Изолированная систолическая гипертония в сАД выше или равно 140/дАД ниже 90.

Документы JNC-VII сохранили отдельные группы нормального и высоконормального (высокого нормального) давления, охарактеризовав обе группы как группы людей с предгипертензией, но объединили 2 и 3 степени АГ в единую вторую степень JNC-VII. Это объединение не прижилось в отечественной кардиологии в связи с тем, что академик А. Л. Мясников охарактеризовал только группу, примерно соответствующую 3й степени АГ, как группу "склеротической гипертензии". Связь АГ с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью у больных АГ 1-2 степени по JNC-VI без сердечного метаболического синдрома может быть очень сложной и неоднозначной, в связи с чем назначаемые им антигипертензивные средства должны обладать не связанными со снижением давления кардиопротекторными эффектами, но АГ всегда способствует развитию ишемической болезни почек, АГ и даже предгипертензия ухудшают прогноз у больных сердечным метаболическим синдромом и у больных диабетом вследствие поражения органов-мишеней.

«Стадии гипертонической болезни.» (отечественная классификация)

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях».

Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней».

Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

Различают синдромы первичной и вторичной артериальной гипертензии. Синдром первичной артериальной гипертензии (эссенциальной, гипертонической болезни) наблюдается у 90-95 % больных с повышенным АД, у остальных 5 % АГ вызывают заболевания, посиндромно объединённые как вторичные АГ почечного и иного генеза. Синдром первичной АГ (ГБ) в начале заболевания часто характеризуется более- менее длительным периодом лабильной артериальной гипертонии, иногда осложняющейся гипертоническими кризами. Больной может не ощущать ухудшение самочувствия вплоть до начала гипертонического криза и не подозревать о болезни до постановки диагноза врачом. Это в целом характерно для АГ, обычно являющейся, в отличие от своих опасных осложнений и заболеваний, вызвавших вторичную АГ, субъективно не манифестированным заболеванием. Развитие АГ может и проявляться: головными болями, болями в области сердца (кардиалгиями), общей слабостью, нарушениями сна, часто вследствие усиления образования мочи ночью и ноктурии. У здоровых людей даже при часто способствующей успехам в различной деятельности гипертензивной реакции днём АД значительно снижается до оптимальных величин во время ночного сна, а у больных ГБ это обычно не происходит. Развитию ГБ способствуют ночные смены или ночной образ жизни. Поражение органов-мишеней проявляется развитием гипертрофии миокарда, утолщением стенок сосудов. Синдром вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии почечного генеза наблюдается при поражении почечных артерий (вазоренальные( реноваскулярные)) и при паренхиматозных гипертензиях: IgA -нефропатии, хроническом гломерулонефрите, вторичных гломерулонефритах, осложнивших острый гломерулонефрит, нефропатию беременных, диабетической нефропатии, подагре, коллагенозах, васкулитах,при опухолях почек, мочекаменной болезни.Синдрому обычно сопутствуют симптомы в боли в поясничной области, дизурические явления, отёки, а так же патология мочевого осадка и изменения в анализах крови воспалительного характера. Прочими причинами симптоматических гипертензий могут служить заболевания эндокринной системы, последствия заболеваний и травм головного мозга, воспалительные заболевания и пороки развития аорты и многие другие. По мере развития симптоматических (вторичных) гипертензий при отсутствии своевременного лечения вызвавших их заболеваний у больных возникает и ГБ, и после излечения этих заболеваний АГ становится менее выраженной, но не исчезает из-за ГБ.

[править] Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)

Основная статья: Эссенциальная гипертензия

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) в мультифакторное полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого могут быть, помимо определяющего значения факторов внешней среды (включая условия труда, быта, отдыха, отношения с другими людьми, климат, микроклимат, звуковые и электромагнитные поля, излучения, диету (особенно избыточное потребление поваренной соли, дефицит витаминов, эссенциальных биоэлементов) и потребляемую воду), трудового процесса, иной деятельности и поведения больного, также и аномалии развития (например, аномальный вес при рождении), другие симптоматические компоненты, например, связанные с ведением родов во время рождения больного, и наследуемые полигенные факторы, обуславливающие высокую активность прессорных механизмов длительного действия и/или снижение активности депрессорных механизмов. Выражаясь немедицинским языком, причиной гипертонической болезни является повышенная активность биологических механизмов, которые вызывают повышение минутного объёма крови и/или повышение периферического сосудистого сопротивления. Важное место среди этих механизмов занимает репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса.^[4]

Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением диастолического и/или систолического артериального давления, характеризуется частотой от 15 % до 47 % в популяции.

В настоящее время учёные, начиная с Г. Ф. Ланга в России и позднее знаменитого физиолога Г. Селье в Канаде , установили, что важным компонентом патогенетических механизмов, приводящих к развитию гипертонии и влияющих на прогноз, являются условия труда, быта, социальные факторы и психоэмоциональный стресс. Важную роль играет длительная психическая травматизация. В то же время существует предположение о том, что степень влияния стрессового воздействия зависит от личностных особенностей и предрасположенности к развитию артериальной гипертензии.^[5]

[править] Гипертонический криз

Основная статья: Гипертонический криз

Гипертонический криз является результатом резкого нарушения механизмов регуляции артериального давления, что в свою очередь приводит к сильному повышению артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца. У больных встречаются следующие жалобы и симптомы:

Резкое и чаще необычно значительное повышение артериального давления (у обычно нормотензивных и гипотензивных пациентов при гипертоническом кризе давление может не достигать значительных величин)
Потеря работоспособности, утомляемость
Покраснение лица, груди
«Мушки», мелькание перед глазами
Бессонница, тревога, страх
Головные боли, особенно в затылочной части
Шум, звон, писк в ушах, оглушённость
Одышка
Боли в груди
Неврологические нарушения, головокружение, помрачение сознания

Гипертонический криз может быть осложнённым (жизнеугрожающим), когда для сохранения жизни медицинскую помощь нужно стремиться оказать в течение часа, неосложнённым (до 24 часов). При злокачественной гипертензии спасти жизнь больному можно и при большей задержке. Но лучше начинать лечение максимально быстро во всех случаях, так как поражение органов-мишеней зависит от времени до начала лечения и происходит при всех кризах и при злокачественной гипертензии.

Гипертонический криз всегда считается осложненным в следующих случаях:

гипертоническая энцефалопатия;
острое нарушение мозгового кровообращения;
острый коронарный синдром;
острая левожелудочковая недостаточность;
расслаивающая аневризма аорты;
феохромоцитома;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
пре-эклампсия и эклампсия;
тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

Гипертонический криз представляет опасность для больных как без, так и с уже существующими болезнями сердца и головного мозга. Гипертонические кризы происходят у больных феохромоцитомой (в том числе, на фоне гипотензии) и часто у больных эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью) периодически. Подобные кризам при феохромоцитоме адренергические (катехоламиновые) кризы наблюдаются при употреблении кокаина, амфетаминов, передозировке эфедрина и норадреналина, при отмене клонидина или метилдопы, часто - после тяжёлых ожогов, подобные вегетативные кризы встречаются при соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы. У перенесших гипертонический криз - склонность к рецидивам. Гипертоническая болезнь и феохромоцитома могут сочетаться и с другими артериальными гипертензиями. Злокачественная гипертензия может быть осложнением любой артериальной гипертензии. При осложнённых гипертонических кризах (hypertensive emergency) медицинскую помощь необходимо оказать в течение нескольких десятков минут (в крайнем случае, до часа), при расслаивающейся аневризме аорты - нескольких минут. Следует дифференцировать гипертонические кризы с другими подобными сопровождающимися повышением артериального давления состояниями - преэклампсией (бывает только у беременных), эклампсией (осложнение преэклампсии, в том числе, не диагностированной, может быть также во время и после родов), вегетативным кризом при соматоформной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы,панической атакой при паническом расстройстве , генерализованном тревожном расстройстве, неврозе навязчивых состояний, фобиях, синдроме постравмаматического стресса, головными болями (особенно головными болями гипертонической болезни и мигренями), приступами стенокардии, почечными коликами, нефроптозом (может быть следствием энтероптоза), тиреотоксическими кризами, эритремическими кризами, началом злокачественной артериальной гипертензии, обострением хронических заболеваний почек и т. д. Эти состояния могут и сочетаться с гипертоническим кризом. Гипертонический криз может быть первым проявлением ранее не диагностированной артериальной гипертензии.

Лечение гипертонического криза начинают с установки для больного покоя и точного измерения давления. При оказании первой медицинской помощи (не обычной первой помощи) и в медицинском учреждении по показаниям (с учётом абсолютных и относительных противопоказаний каждого препарата) вводят парентерально эналаприлат [2] (особенно показан при недостаточности левого желудочка миокарда, при злокачественной гипертензии без стеноза почечных артерий, при кризах с высокой активностью ренина плазмы, но противопоказан для экстренной помощи при инфаркте миокарда, так как в первые сутки после инфаркта иАПФ нельзя вводить внутривенно), нитроглицерин (при остром коронарном синдроме и острой недостаточности левого желудочка); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление и вызывать азотемию), бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол Эсмолол) предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме, а также при высокой активности ренина плазмы и противопоказаниям для эналаприлата); антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);диуретики (фуросемид при острой недостаточности левого желудочка); нейролептики (дроперидол); гидралазин, лабеталол при преэклампсии и эклампсии, сульфат магния (медленно при живом плоде и с прекращением хотя бы за два часы до родов живого ребёнка) при эклампсии; ганглиоблокаторы пентамин, например, в частности, если обычно при подобном кризе назначают бета-блокаторы, а у данного больного - хроническая обструктивная болезнь лёгких. Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме используются альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5в 10 мг внутривенно или внутримышечно с последующим налаживанием инфузии 2в3,5 мкг/кг/мин). После устранения гипертензии при наличии выраженной тахикардии и(или) нарушений сердечного ритма назначаются бета-адреноблокаторы. По назначению врача для купирования повторного и последующих неосложнённых гипертонических кризов больной использует каптоприл, реже - лабеталол, празозин, при систолическом артериальном давлении более 200 мм.рт.ст. в клофелин сублингвально или перорально. Назначенные врачом сублингвальные средства должны быть у подверженного кризам больного с собой. При доступности медицинской помощи в условиях стационара возможно введение внутривенно эналаприлата, лабеталола, празозина, нифедипина.

Осложнения гипертонического криза: ретинопатия, отёк соска зрительного нерва, нарушения и потеря зрения, аритмическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром), гемолитическая анемия, острое нарушение мозгового кровообращения, отёк легких, отёк мозга, почечная недостаточность,летальный исход.

[править] Лечение

Не подлежит сомнению, что гипертоническая болезнь излечима, во всяком случае, в первых фазах её. Поэтому первым и важнейшим условием успешной профилактики и лечения гипертонической болезни следует признать ее выявление в ранних стадиях развития.^[6]

Г. Ф. Ланг

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли^[7], жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Модификации образа жизни придаётся первоочередное значение. Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.

Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) в ниже 140/90 мм.рт.ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов).^[8]

[править] Бета-адреноблокаторы

Так называемая, «старая» группа лекарственных препаратов. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт снижения уровня ренина и уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (минутного объёма крови). В рандомизированных исследованиях доказаны в основном по предупреждению и улучшению прогноза при ишемической болезни сердца. Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендуют их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению в комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка(карведилол и селективные бета1-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии.

пропранолол
соталол- (антиаритмик, на практике не применяется в целях нормализации АД).
метопролол
бисопролол
карведилол в комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с независимым от снижения АД и блокады рецепторов кардиопротекторным эффектом
лабеталол - очень мощный комбинированный блокатор бета и альфа рецепторов с высоким риском ортостатической гипотензии
небиволол
бетаксолол
пиндолол
ацебутолол
целипролол
атенолол

[править] Диуретики

Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть, препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших паллетных доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку иАПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и комбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) иАПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона.

гидрохлоротиазид
индапамид
хлорталидон
триамтерен
фуросемид
торасемид
спиронолактон-антагонист альдостерона
амилорид

[править] Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция)

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счет чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме, сочетанной с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты в головная боль и отеки ног

нифедипин
амлодипин, s-амлодипин
фелодипин
нимодипин
лерканидипин
лацидипин
риодипин
дилтиазем
верапамил в урежает сердечный ритм, в связи с чем не рекомендуется совместное использование с бета-адреноблокаторами.

[править] Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Основная статья: Ингибиторы АПФ

(АПФ-Ангиотензин-превращающий фермент)

Способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов[4], блокируют ангиотензин-превращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу. Являются препаратами выбора при сахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. Наиболее частый побочный эффект в сухой кашель. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечно-сосудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость и смертность. иАПФ противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости. Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие иАПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии иАПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше иАПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации.

[править] Антагонисты рецепторов ангиотензина-II(АРА)

Старая (не выдержали конкуренцию с каптоприлом), но теперь самая «модная» в мире (хотя и не в странах бывшего СССР) группа антигипертензивных препаратов. Блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора. Терапевтический эффект подобен эффекту ингибиторов АПФ, но не замедляют распад брадикинина. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель. По данным исследования ONTARGET и других мультицентровых исследований применение совместно с ингибиторами АПФ не даёт ожидаемого эффекта. Усиливая антигипертензивный эффект, комбинация данных групп увеличивает нежелательные эффекты, отрицательно сказывающиеся на дальнейшем прогнозе. Частота побочных эффектов ниже, чем у многих ИАПФ и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент согласно рекламе показания к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. Относятся к «модной» группе среди врачей. Но, в отличие от иАПФ, эффективность АРА в отношении снижения общей заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка, в настоящее время не доказана.^[9] Нет доказательств безопасного применения при беременности. Иногда могут вызывать опасный для жизни отёк гортани у тех же больных, у которых он вызывается иАПФ. Сухой кашель вызывают очень редко по сравнению с иАПФ, но тоже у тех же больных, у которых их вызывают иАПФ. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, но способствующий образованию почечных камней и усилению оксидативных процессов в организме. В то же время у принимающих сартаны на 35-40% меньше, чем у принимающих другие антигипертензивные препараты, частота болезни Альцгеймера, хотя это может быть связано с тем, что АРА назначают более молодым больным.

[править] Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Не включены в международные рекомендации. Независимо от этого используются для терапии АГ, часто при самолечении. Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) в сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая альфа-2-адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов - повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

клонидин (клофелин) - агонист альфа-2-адренорецепторов в мозге, для лечения гипертонических кризов
метилдопа
моксонидин
рилменидин
гуанфацин

[править] Комбинированные препараты

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению:

Ингибитор АПФ + диуретик (Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами-Гексал композитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон)
Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Би-престариум, Рами-Азомекс)

БРА + диуретик (Ко-Диован, Лозап+, Вазар Н, Диокор, Микардис плюс)
БРА + Антагонист кальция (Эксфорж, Ло-Азомекс)

Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ (Бета-Азомекс)
Антагонист кальция (недигидропиридиновый)+ Ингибитор АПФ (Тарка)
Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н)

β-АБ + диуретик (Лодоз)
β-АБ + α-АБ

[править] Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Основной детерминантой снижения риска развития сердечно-сосудистых событий является величина снижения артериального давления и/или жёсткости периферических сосудов и гипертрофии миокарда, а не конкретное лекарственное средство.^[10] ^[11] ^[12] ^[13] В исследовании ACCOMPLISH терапия амлодипином и беназеприлом была ассоциирована со снижением частоты сердечнососудистых событий на 20 %, по сравнению с комбинацией гидрохлортиазида и беназеприла^[14], несмотря на более адекватный контроль в течение суток с второй комбинацией. Некоторые пациенты имеют такие сопутствующие болезни, что их наличие диктует применение конкретных антигипертензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения артериального давления. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с аденомой предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ (это не относится к бета-блокаторам со свойствами альфа-блокаторов).

Для пациентов, у которых нет специальных показаний, главными классами антигипертензивных средств будут тиазидные или тиазидоподобные диуретики, диуретик торасемид, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов длительного действия группы нифедипина. Поскольку имеются данные, которые подтверждают высокую эффективность комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов, для начальной терапии рекомендуется использовать препараты именно из этих групп, поскольку в случае необходимости использования комбинированной терапии будет возможность обеспечить пациента высокоэффективной комбинацией путем простого назначения ещё одного препарата^[15]^[16].

Придерживаясь такого подхода, лучшим препаратом для молодых пациентов (при использовании женщинами противозачаточных средств) будет представитель группы ингибиторов АПФ, а для пожилых пациентов и представителей негроидной расы лучшим выбором будет блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновой группы. Если препаратом выбора у данного больного окажется тиазидный диуретик, то предпочтение следует отдать хлорталидону. Если артериальное давление пациента не снижается, разумным будет назначение пациенту препарата из другой группы, при этом вначале не прибегая к комбинированной терапии.

У пациентов, артериальное давление которых превышает целевое на 20/10 мм рт. ст., рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии, которая состоит из блокатора кальциевых каналов дигидропиридиновой группы и ингибитора АПФ.^[17]

[править] Классификация антигипертензивных препаратов

диуретики^[18]

а) петлевые

б) тиазидные и тиазидоподобные

в) калийсберегающие

г) ингибиторы карбоангидразы
антагонисты адренергических рецепторов

а) альфа-блокаторы

б) бета-блокаторы

с) альфа- и бета-блокаторы
агонисты адренергических рецепторов

а) альфа2-агонисты
блокаторы кальцевых каналов
ингибиторы АПФ
антагонисты ангиотензин-2 рецепторов
антагонисты альдостерона
вазодилататоры
адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге

[править] Инвазивные методы

Также проводятся исследования осуществляемого путём частичной почечной симпатической денервации минимально инвазивного лечения стойкой к обычной немедикаментозной и медикаментозной терапии не менее чем тремя антигипертензивными препаратами, один из которых - диуретик, с систолическим артериальным давлением в условиях терапии не менее 160 мм рт ст, в том числе, злокачественной, артериальной гипертензии ^[19]. Такое вмешательство достаточно будет провести один раз, и пациент со временем больше вообще не будет нуждаться в неэффективном у этих больных строгом графике ежедневного приёма препаратов, переходя на курсовое лечение ими. Возможно, что перерывы в приёме препаратов в будущем позволят зачать и выносить ребёнка без воздействия на плод антигипертензивной терапии. В теле человека не остается никаких чужеродных предметов. Вся манипуляция производится эндоваскулярным методом с помощью вводимого в почечные артерии специального катетера. Отобрана группа из 530 человек для изучения долгосрочных эффектов такой денервации в условиях США. По данным 2000 таких операций за пределами США за 2 года у 84% больных удалось добиться снижения систолического давления не менее чем на 30 мм рт ст, а диастолического давления - не менее чем на 12 мм рт ст.. В своё время подобное лечение артериальной гипертензии и большинства других болезней висцеральных органов предлагал ещё Ф. И. Иноземцев , но в его время не было необходимых медикаментозных препаратов и минимально инвазивных процедур. В случае отсутствия долгосрочных опасных эффектов у больных резистентной артериальной гипертензией планируется широко использовать этот метод именно для лечения многих других заболеваний и резистентной, особенно злокачественной, артериальной гипертензии, он вряд ли будет широко применяться для терапии обычной нерезистентной к медикаментозному лечению артериальной гипертензии. Инвазивное лечение и до проведения этого исследования широко использовалось по показаниям при лечении заболеваний, проявляющихся вторичными гипертензиями, и симптоматических компонентов гипертонической болезни. Например, оно используется при лечении патологической извилистости артерий (кинкинга и койлинга), которая может быть врождённой, возникать при сочетании атеросклероза и артериальной гипертензии, быть следствием артериальной гипертензии и способствовать её усилению и прогрессированию. Чаще всего локализуется во внутренней сонной артерии, обычно в перед входом в череп. Кроме того, могут поражаться позвоночные, подключичные артерии и брахиоцефальный ствол. В артериях нижних конечностей этот вид нарушения кровообращения встречается значительно реже и имеет меньшее клиническое значение, нежели в брахиоцефальных сосудах. Инвазивное лечение при патологической извитости, которая может встречаться у почти трети людей и не всегда является причиной АГ, заключается в резекции пораженного сегмента с последующим прямым анастомозом конец в конец.^[20]

[править] Нейромедиаторы, способные воздействовать на артериальное давление

Адреналин
Норадреналин (вазоконстриктор-сосудосуживатель)
Ацетилхолин
Ангиотензин (вазоконстриктор-сосудосуживатель)
Альдостерон (удерживает натрий и жидкость)

[править] Примечания

в‘ A. John Camm, Thomas F. Luscher, Patrick Serruys The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. в Wiley-Blackwell, 2006. в 1136 с.
в‘ Установлена связь гипертонии с генетической предрасположенностью к ней
в‘ Разница в кровяном давлении на руках в признак сосудистого заболевания
в‘ Иванова О. М. Регуляция артериального давления и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца. Вестник новых медицинских технологий. в2003 в т. 10, в„– 3- с. 70-75
в‘ Сыркин А.Л., Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Висуров С.А.. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. в Журнал Врач. в М., 2007. в Т. в„– 4. в С. 10-12.
в‘ Гипертония. Диагностика, лечение и профилактика гипертонической болезни
в‘ Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009217. DOI: 10.1002/14651858.CD009217
в‘ [1] Современное лечение артериальной гипертензии.
в‘ Heran B.S., Musini V.M., Bassett K. et al. (2012) Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD003040.
в‘ Turnbull, F, Neal, B, Ninomiya, T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.
в‘ Law, MR, Morris, JK, Wald, NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
в‘ Staessen, JA, Wang, JG, Thijs, L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction. J Hypertens 2003; 21:1055. Neaton, JD, Grimm, RH Jr, Prineas, RJ, et al. Treatment of Mild Hypertension Study: Final results. JAMA 1993; 270:713.
в‘ Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. a comparison of six antihypertensive agents with placebo (correction в N Engl J Med 1994; 330:1689). N Engl J Med 1993; 328:914.
в‘ Jamerson, K, Weber, MA, Bakris, GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417. Lacourciere, Y, Poirier, L, Lefebvre, J, et al. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1995; 8:1154.
в‘ Materson, BJ, Reda, DJ, Preston, RA, et al. Response to a second single antihypertensive agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Arch Intern Med 1995; 155:1757.
в‘ Dickerson, JEC, Hingorani, AD, Ashby, MJ, et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999; 353:2008.
в‘ dokta.ru
в‘ справочник Видаль
в‘ Об инвазивном лечении резистентной артериальной гипертензии: комментарий эксперта
в‘ Родин Ю.В., Исследование потоков крови при патологической S-образной извитости сонных артерий. Международный неврологический журнал. 4(8) 2006

[править] См. также

[править] Ссылки

[править] Литература

Алан Л. Рубин Гипертония для "чайников" = High Blood Pressure For Dummies. в М.: «Диалектика», 2007. в С. 496. в ISBN 0-7645-5424-7
М. Я. Жолондз Новый взгляд на гипертонию: причины и лечение. в М.: Питер, 2011. в С. 192. в ISBN 978-5-49807-882-3
Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005

Это заготовка статьи по кардиологии. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её.

[ESCT-0] в‘ A. John Camm, Thomas F. Luscher, Patrick Serruys The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. в Wiley-Blackwell, 2006. в 1136 с.

[1] в‘ Установлена связь гипертонии с генетической предрасположенностью к ней

[2] в‘ Разница в кровяном давлении на руках в признак сосудистого заболевания

[3] в‘ Иванова О. М. Регуляция артериального давления и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца. Вестник новых медицинских технологий. в2003 в т. 10, в„– 3- с. 70-75

[Pato.gip-4] в‘ Сыркин А.Л., Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Висуров С.А.. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. в Журнал Врач. в М., 2007. в Т. в„– 4. в С. 10-12.

[5] в‘ Гипертония. Диагностика, лечение и профилактика гипертонической болезни

[6] в‘ Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009217. DOI: 10.1002/14651858.CD009217

[7] в‘ [1] Современное лечение артериальной гипертензии.

[8] в‘ Heran B.S., Musini V.M., Bassett K. et al. (2012) Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD003040.

[9] в‘ Turnbull, F, Neal, B, Ninomiya, T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.

[10] в‘ Law, MR, Morris, JK, Wald, NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.

[11] в‘ Staessen, JA, Wang, JG, Thijs, L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction. J Hypertens 2003; 21:1055. Neaton, JD, Grimm, RH Jr, Prineas, RJ, et al. Treatment of Mild Hypertension Study: Final results. JAMA 1993; 270:713.

[12] в‘ Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. a comparison of six antihypertensive agents with placebo (correction в N Engl J Med 1994; 330:1689). N Engl J Med 1993; 328:914.

[13] в‘ Jamerson, K, Weber, MA, Bakris, GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417. Lacourciere, Y, Poirier, L, Lefebvre, J, et al. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1995; 8:1154.

[14] в‘ Materson, BJ, Reda, DJ, Preston, RA, et al. Response to a second single antihypertensive agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Arch Intern Med 1995; 155:1757.

[15] в‘ Dickerson, JEC, Hingorani, AD, Ashby, MJ, et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999; 353:2008.

[16] в‘ dokta.ru

[17] в‘ справочник Видаль

[18] в‘ Об инвазивном лечении резистентной артериальной гипертензии: комментарий эксперта

[19] в‘ Родин Ю.В., Исследование потоков крови при патологической S-образной извитости сонных артерий. Международный неврологический журнал. 4(8) 2006

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

Артериальная гипертензия

Утолщение артериальной стенки при гипертонии. Микрофотография
МКБ-10	I10.10. - I15.15.
МКБ-9	401401 - 405405
DiseasesDB	6330	6330
MedlinePlus	000468	000468
eMedicine	med/1106	med/1106

Болезни сердечно-сосудистой системы (I00вI99)
Артериальная гипертензия	Эссенциальная гипертензия Гипертоническая нефропатия Вторичная гипертензия (реноваскулярная гипертония, ренопаренхиматозная гипертония, эндокринные гипертонии)
Ишемическая болезнь сердца	Стенокардия Стенокардия Принцметала Острый инфаркт миокарда Постинфарктный синдром
Цереброваскулярные болезни	Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертензивный церебральный криз, транзиторная ишемическая атака) Дисциркуляторная энцефалопатия (церебральный атеросклероз, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия, хроническая гипертоническая энцефалопатия) Инсульт (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние)
Лёгочная патология	Тромбоэмболия лёгочной артерии Лёгочная гипертензия Лёгочное сердце
Перикард	Перикардит Тампонада сердца
Эндокард^вЉ[ru] / Клапаны сердца	Эндокардит Врождённые пороки сердца (аномалия Эбштейна) Приобретённые пороки сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность, митральная регургитация, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз клапана лёгочной артерии, недостаточность клапана лёгочной артерии, трикуспидальный стеноз, трикуспидальная недостаточность) Пролапс митрального клапана
Миокард	Миокардит Кардиомиопатия (дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия) Аритмогенная дисплазия правого желудочка^вЉ[ru]
Проводящая система сердца	Атриовентрикулярная блокада (I^вЉ[ru], II^вЉ[ru], III^вЉ[ru]) Блокада ножек пучка Гиса (левой^вЉ[ru], правой^вЉ[ru]) Бифасцикулярный блок^вЉ[ru] Трифасцикулярный блок^вЉ[ru] Синдром Вольфа в Паркинсона в Уайта Синдром удлинённого QT^вЉ[ru] Остановка сердца Тахикардия (наджелудочковая тахикардия^вЉ[ru], АВ-узловая тахикардия^вЉ[ru], желудочковая тахикардия) Трепетание предсердий^вЉ[ru] Фибрилляция предсердий^вЉ Фибрилляция желудочков^вЉ[ru] Синдром слабости синусового узла^вЉ[ru]
Другие болезни сердца	Сердечная недостаточность Кардиомегалия^вЉ[ru] Желудочковая гипертрофия^вЉ[ru] (ГЛЖ^вЉ[ru], ГПЖ^вЉ[ru])
Артерии, артериолы, капилляры	Атеросклероз Расслоение аорты Коарктация аорты
Вены, лимфатические сосуды, лимфатические узлы	Тромбофлебит Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Тромбоз воротной вены Флебит Варикозная болезнь Геморрой Варикозное расширение вен желудка^вЉ[ru] Варикоцеле Варикозное расширение вен пищевода^вЉ[ru] Синдром верхней полой вены^вЉ[ru] Лимфаденопатия Лимфостаз

Артериальная гипертензия

Содержание

[править] Классификация артериального давления (АД), измеренного в покое по методу Н. С. Короткова, по степеням АГ (JNC-VI)

[править] Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)

[править] Гипертонический криз

[править] Лечение

[править] Бета-адреноблокаторы

[править] Диуретики

[править] Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция)

[править] Ингибиторы АПФ (иАПФ)

[править] Антагонисты рецепторов ангиотензина-II(АРА)

[править] Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

[править] Комбинированные препараты

[править] Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

[править] Классификация антигипертензивных препаратов

[править] Инвазивные методы

[править] Нейромедиаторы, способные воздействовать на артериальное давление

[править] Примечания

[править] См. также

[править] Ссылки

[править] Литература

Личные инструменты

Пространства имён

Варианты

Просмотры

Действия

Поиск

Навигация

Участие

Печать/экспорт

Инструменты

На других языках