Рак прямой кишки

Рак прямой кишки
МКБ-10	C20.

Рак прямой кишки в онкологическое заболевание конечной части желудочно-кишечного тракта человека.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой концевой отдел толстой кишки книзу от сигмовидной кишки до ануса (лат. anus), являясь окончанием пищеварительного тракта. Прямая кишка расположена в полости малого таза, начинается на уровне 3-го крестцового позвонка и заканчивается задним проходом в области промежности. Длина её 14в18 см, диаметр изменяется от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой её части, находящейся в середине кишки, далее прямая кишка снова сужается до размеров щели на уровне заднего прохода. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца в наружный сфинктер заднего прохода, перекрывающая анальное отверстие. На том же уровне имеется внутренний сфинктер заднего прохода. Оба сфинктера замыкают просвет кишки и удерживают в ней каловые массы.

Заболеваемость

Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.

Факторы риска

К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, многие авторы относят длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки, хронические запоры, пролежни и язвы. К облигатным предраковым заболеваниям прямой кишки относятся полипы (аденоматозные, ворсинчатые) с высокой вероятностью трансформации в рак. Определённые факторы увеличивают риск развития болезни. Они включают:

• Возраст. Риск развивающегося рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Большинство случаев заболевания наблюдается в возрастной группе 60-70 лет, в то время как заболевание в возрасте <50 лет без семейного анамнеза встречаются гораздо реже.
• Онкологический анамнез. Пациенты, у которых ранее был диагностирован рак толстой кишки и проведено соответствующее лечение, находятся в группе повышенного риска для заболевания раком толстой и прямой кишки в будущем. Женщины, перенесшие рак яичников, матки или молочной железы, также входят в группу повышенного риска по развитию колоректального рака.
• Наследственность. Наличие рака ободочной и прямой кишки у кровных родственников, особенно в возрасте <55 лет, или у нескольких родственников, значительно увеличивает риск развития заболевания.. Семейный полипоз толстой кишки в случае отсутствия соответствующего лечения почти в 100 % случаев приводит к возрасту 40 лет к раку толстой кишки.
• Курение. Риск смерти от рака прямой или ободочной кишки выше у курящих пациентов, чем у некурящих. Полученные Американским Противораковым обществом (англ. American Cancer Society) данные свидетельствуют, что курящие женщины имеют на 40 % больший риск смерти от рака ободочной и прямой кишки, чем женщины, которые никогда не курили. Среди курящих мужчин этот показатель составляет 30 %.
• Диета. Исследования показывают, что повышенное содержание красного мяса в диете и малое употребление свежих фруктов, овощей, домашней птицы и рыбы увеличивает риск развития рака ободочной и прямой кишки. При этом люди, часто употребляющие рыбу, имеют меньший риск .
• Физическая активность. Физически активные люди имеют меньший риск развития рака ободочной и прямой кишки.
• Вирус. Носительство некоторых вирусов (таких как некоторые штаммы вируса папилломы человека) может быть связана с раком ободочной и прямой кишки и является облигатным предраковым состоянием для рака анального канала.
• Алкоголь. Употребление алкоголя, особенно в больших паллетных количествах, может быть фактором риска .
• Потребление витамина B6 обратно пропорционально связано с риском развития рака ободочной и прямой кишки .

Гистологическая картина

При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы: железистый рак (аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр) чаще наблюдается в ампулярном отделе прямой кишки; Редко в прямой кишке (а не в анальном канале) может быть плоскоклеточный рак или меланома,что, вероятно, связано с наличием эктопированного переходного эпителия или меланоцитов.

Стадийность

Российская классификация:

• I стадия в небольшая, четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет.
• II стадия в опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке.
• III стадия в опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• IV стадия в обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM :

Символ Т содержит следующие градации:

• ТХ в недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
• Тis в преинвазивная карцинома;
• Т1 в опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;
• Т2 в опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;
• Т3 в опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.
• Т4 в опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.

• NХ в недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
• N0 в поражения регионарных лимфатических узлов нет
• N1 в метастазы в 1ן регионарных лимфатических узлах
• N2 в метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

• М0 в без отдаленных метастазов
• М1 в с наличием отдаленных метастазов.

Клиническая картина

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания.

При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующего перифокального воспаления.

Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, определяется вздутие живота, особенно в левых отделах живота. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, затем они становятся постоянными.

Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота. Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы в «симптом табуретки».

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания. Решающее значение в диагностике имеют полноценное обследование у врача-специалиста и результаты исследования биопсийного и цитологического материала.

Диагностика

Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но, тем не менее, процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер и включать:

• пальцевое исследование прямой кишки,
• эндоскопические методы в ректороманоскопию с биопсией, фиброколоноскопию (для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов толстой кишки),
• рентгенологические методы в ирригографию, обзорную рентгенографию брюшной полости, грудной клетки,
• УЗИ и компьютерную томографию в для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в лимфатических узлах,
• лабораторные методы в общий и биохимический анализ крови, анализ крови на онкомаркеры (для определения прогноза лечения и дальнейшего мониторинга).

Лечение

Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. В последние годы активно применяют комплексное лечение: облучение в виде предоперационного воздействия, после чего производят хирургическое удаление кишки с опухолью. При необходимости в послеоперационном периоде назначают проведение химиотерапии.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: уровня расположения опухоли, её гистологического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются в операционной после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости.

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация, в настоящее время вряд ли приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации.

Основные типы операций на прямой кишке:

• передняя резекция прямой кишки с восстановлением её непрерывности путем наложения анастомоза (частичное удаление прямой кишки при расположении опухоли в её верхнем отделе);
• низкая передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза (практически полное удаление прямой кишки с сохранением анального жома при расположении опухоли выше 6 см от ануса).
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (полностью удаление прямой кишки и запирательного аппарата с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области);

Низкая передняя резекция (колопроктология) прямой кишки выполняется с наложением анастомоза (соустья) с помощью механического шва, открытым или лапароскопичеcким способом. Применяется в случае рака прямой кишки, с локализацией опухоли в нижних отделах прямой кишки, на расстоянии 4-8 см от анального канала. Преимущества данного метода: отсутствие пожизненной колостомы. В настоящее время пациентам с низкими раками прямой кишки анастомозы накладывают редко, операции заканчиваются без формирования анастомоза. Пациентам накладывают колостому, с которой они живут. Наличие колостомы мешает пациентам вести социально активную жизнь, ограничивает их повседневную деятельность, колостома наносит огромный моральный вред, пациенты живут в постоянном стрессе. Выполнение низких передних резекций с помощью механического шва позволит пациентам вести обычную жизнь, избавит их от всех проблем, сопряженных со стомой. Для проведения необходимо современное электрохирургическое оборудование: ультразвуковой скальпель, современный биполярный коагулятор, а так же наличие современных сшивающих аппаратов в отделениях колопроктологии (циркулярных).

Прогноз

Прогноз при раке прямой кишки зависит от стадии заболевания, формы роста, гистологического строения опухоли, наличия или отсутствия отдаленных метастазов, радикализма выполненного вмешательства. По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов, общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой кишки колеблется от 34 до 70 %. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах снижает 5-летнюю выживаемость до 40 % против 70 % без метастазов. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет: при I стадии в до 80 %, при II стадии в 75 %, при ІІІ а стадии в 50 %, а при ІІІ b стадии в 40 %.

См. также

• Злокачественное новообразование толстой кишки
• Предраковые заболевания желудочно-кишечного тракта
• Проктология

Ссылки

• Все о колоректальном раке

лечение рака прямой кишки